重大疾病未按限定方式治疗，保险公司拒绝理赔，法院为何这样判？局外人
界面新闻记者 | 苗艺伟
患者使用一种创新的技术治疗肿瘤后，能否适用于重疾险产品理赔？对于这个问题，浙江法院的一份终审判决给出了参考答案。
界面新闻记者注意到，今年5月28日，浙江金华中级人民法院发布了一份人身保险合同纠纷民事判决书（2024）浙07民终1142号，引发了行业关注。
具体来看该案件，2017年3月21日，投保人胡某某（王某莫妻子）为王某莫，在中国人寿公司投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险以及国寿附加终身疾病保险，保险合同在2017年3月22日生效。
六年后的2023年4月，王某莫因“头痛”进行颅脑CT检查后发现诊断为颅咽管肿瘤，收住入院行颅内手术治疗，并采用内镜经鼻入路手术治疗脑肿瘤，但在手术后进行理赔申请时，却遭到了中国人寿的拒绝，因此向法院提起诉讼，一审胜诉。但中国人寿却对一审判决不满，并向浙江金华中级人民法院提起诉讼。
二审中，中国人寿依据中国保险行业协会2007年版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行抗辩。
中国人寿方认为，保险产品是基于病种发生的概率来计算保费，如果将“开颅手术”或“放射治疗”的限定治疗方式条件去除，等于扩大了保险公司责任，不符合合同对价要求。本案良性脑肿瘤的内镜经鼻入路手术发生率没有统计在内，保险公司没有收取“内镜经鼻入路手术”的保费。
二审法院浙江金华中级人民法院在判决中则表示，经查，根据中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》（2019年第3号令）第二十二条规定，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”
在本案中，双方当事人对于王某莫所患 “颅咽管肿瘤” 系良性脑肿瘤并无异议。案涉保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险。
因此，保险条款中将“开颅手术”或“放射治疗”作为良性脑肿瘤列入保险责任范围的条件，是保险公司通过限定治疗方式排除了被保险人对疾病合理治疗方法的选择权，免除自己的保险责任。
此外，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，认定该部分条款无效，于法有据，中国人寿公司应当依约承担保险责任。
另外，王某莫的手术记录显示，案涉手术采用内镜下经鼻入路双鼻孔，通过“用显微磨钻磨除鞍底、鞍结节和蝶骨平台骨质，切开鞍底和前颅底硬膜”等程序切除颅咽管肿瘤。而蝶骨等系颅骨组成部分，故案涉“内镜下颅底病损切除术，内镜下脑脊液鼻漏修补术”亦应属于广义上的“开颅手术”。中国人寿公司以此拒绝理赔的理由也不能成立。综上，中国人寿公司的上诉意见缺乏依据，应予驳回。
因此，一审判决中国人寿向王某莫支付保险金200000元，并无不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，因此，驳回上诉，维持原判。
处理劳动争议，这些“分界线”你必须知道
近日，北京市海淀区人民法院发布了劳动人事争议典型案例，其中有这样一例：2019年1月，姜某入职某公司,自当年5月份起，公司未足额支付工资。诉讼过程中，公司主张姜某系台湾地区居民，但未办理《台港澳人员就业证》，不具有建立劳动关系的主体资格，双方系合作关系，故无须支付工资差额。法院认定双方自2019年1月建立劳动关系并判令公司支付工资差额。
据了解，自2018年7月28日起，国务院印发《关于取消一批行政许可事项的决定》，正式取消了台港澳人员在内地就业许可。此前中国台港澳人员未依法办理《台港澳人员就业证》的，应认定双方不存在劳动关系。之后则与我国大陆（内地）劳动者的认定方式相同。
处理劳动争议，还有哪些重要的“分界线”？我们一起来看看吧。
内退人员建立劳动关系的“分界线”
【说来听听】 李先生系A公司内退人员，于2006年6月2日至B公司从事保安工作，此后双方多次续签劳务协议，包括2011年1月1日也曾续签劳务协议。2017年3月22日，B公司书面通知李先生不再续签。李先生要求B公司支付终止劳动关系的经济补偿。
法院认为，2011年1月1日双方续签的那份“劳务协议”应为新的劳动合同。2017年4月30日，劳动合同期满终止，B公司应依法支付经济补偿。从2011年1月1日起，双方建立劳动关系，故工作年限应从该日起计算。（案号：［2017］沪01民终15181号）
【法律点评】 2010年9月14日实施的最高院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第八条（注：现已废止，相关规定被最高院《关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）》第三十二条替代）规定：“企业停薪留职人员、未达到法定退休年龄的内退人员、下岗待岗人员以及企业经营性停产放长假人员，因与新的用人单位发生用工争议，依法向人民法院提起诉讼的，人民法院应当按劳动关系处理。”
但根据法不溯及既往的原则，对于2010年9月14日之前已与新用人单位建立特殊劳动关系，且该特殊劳动关系目前仍处于持续状态的，仍应按原规定执行。对于2010年9月14日之后上述人员与新用人单位签订新的劳动合同或新建立劳动关系的，则应适用司法解释的规定。
本案中，在2010年9月14日之后，即双方在2011年1月1日签订的那份协议，应适用司法解释的规定。故法院认定从2011年1月1日起，双方建立劳动关系，李先生经济补偿年限也应从该日起计算。
组织调动合并计算工龄的“分界线”
【说来听听】 2002年8月潘女士入职W公司的关联公司M公司，2007年9月离职。2008年11月3日，潘女士与W公司签订劳动合同。2016年12月15日，W公司违法解除潘女士劳动关系。在计算赔偿金时，潘女士要求自2002年8月起连续计算工作年限。
法院认为，由于《劳动合同法实施条例》于2008年9月18日起施行，潘女士于2002年8月至2007年9月期间的工作年限是否连续计算不能适用该条例第十条的规定。《劳动法》和《上海市劳动合同条例》对上述情形未做明确规定，故潘女士于上述期间的工作年限是否连续计算，可以双方相关协议或规章制度为准。潘女士没有提供相应证据，而W公司明确规定上述情形的工作年限不予连续计算，故应自2008年11月3日起计算潘女士在M公司的工作年限。（案号：［2017］沪01民终10254号）
【法律点评】 1996年劳动部办公厅在对《关于终止或解除劳动合同计发经济补偿金有关问题的请示》的复函[劳办发[1996]33号]中规定：由于成建制调动、组织调动等原因而改变工作单位的，是否计算为“在本单位的工作时间”，在行业直属企业间成建制调动或组织调动等，由行业主管部门作出规定。
2008年9月18日起实施的《劳动合同法实施条例》第十条规定：“劳动者非因本人原因从原单位被安排到新用人单位工作的，劳动者在原用人单位的工作年限合并计算为新用人单位的工作年限。”《上海市高级人民法院关于适用若干问题的意见》（沪高法[2009]73号）第十八条规定：“2008年9月18日之后，不是由劳动者本人提出，而是由用人单位以组织调动、委派等方式安排到另外一个用人单位工作，且用人单位未向劳动者支付解除或终止合同的经济补偿金的，属于非因劳动者本人原因而由单位安排到新用人单位的情况。如，用人单位根据工作需要，在关联企业之间、集团企业内部调整劳动者具体工作单位等等。2008年9月18日之前产生的类似问题，按当时的规定处理。”
本案中，如果潘女士工作变动发生在2008年9月18日之后，法院将审查其工作变动的原因，即是谁引起了潘女士的此次变动？如确属“非因劳动者本人原因”“被安排”且未支付过经济补偿，其工作年限应连续计算。
用人单位终止事实劳动关系的“分界线”
【说来听听】 顾先生于2013年6月15日进入K公司担任副总裁，双方签订了为期两年的劳动合同，合同到期后未续签。2015年9月15日，K公司发邮件通知顾先生在三天内续签，否则视为拒签。9月17日，顾先生回复同意续签，但要求更改合同条款。9月21日，K公司通知终止劳动关系。
顾先生认为，劳动合同到期后，双方已形成事实劳动关系，现公司提出终止劳动关系，且未提前三十日通知，故需额外支付一个月工资的代通知金。法院对顾先生索要代通知金的诉请不予支持。（案号：［2017］沪0106民初33223号）
【法律点评】 2002年5月1日起施行的《上海市劳动合同条例》第四十条规定，应当订立劳动合同而未订立的，用人单位提出终止劳动关系，应当提前三十日通知劳动者。但2008年1月1日起施行的《劳动合同法》对用人单位需支付代通知金的情形仅限于第四十条规定情形。且《劳动合同法实施条例》第六条规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当与劳动者补订书面劳动合同；劳动者不与用人单位订立书面劳动合同的，用人单位方可书面通知终止劳动关系。因此在2008年1月1日之后，用人单位不再享有提前三十日即可终止事实劳动关系的权利，也不应再适用《上海市劳动合同条例》第四十条之规定，而应比照有合同之情形，适用《劳动合同法》的规定。
本案中，K公司系依据实施条例第六条终止劳动合同，需支付经济补偿，但不需支付代通知金。
现实中还有很多情形，包括计算到期终止经济补偿年限、“封顶计算”经济补偿等，都与2008年版《劳动合同法》这条“分界线”有关。处理劳动争议时，当事人务必搞搞清楚。
（劳动报 阿斌）
来源：中工网
